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高額療養費制度Q&A
Posted on 2014年3月11日 by admin in Q&A.Ｑ１．高額療養費の支給申請はどのように行えば良いですか Ａ１．
ご自身が加入している公的医療保険（健康保険組合・協会けんぽの都道府県支部・市町村国保・後期高齢者医療制度・共済組合など。以下単に「医療保険」といいます。）に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。病院などの領収書の添付を求められる場合もあります。
ご加入の医療保険によっては、「支給対象となります」と支給申請を勧めたり、さらには自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれたりするところもあります。
なお、どの医療保険に加入しているかは、保険証（正式には被保険者証）の表面にてご確認ください。
Ｑ２．どのような医療費が、高額療養費制度による負担軽減の対象となりますか Ａ２．
保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」、患者の希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給の対象とはされていません。
また、患者が７０歳未満の場合に自らの自己負担額を合算するためには、レセプト（※）１枚あたりの１か月の自己負担額が２万１千円以上であることが必要です。
なお、高額療養費制度は、かかった医療費を暦月単位で軽減する制度であり、月をまたいで治療した場合は、自己負担額の合算はできません（理由については、Ｑ１０をご覧下さい。）。
（※）ある個人について診療に要した費用を医療保険に請求するために、暦月（月の初めから終わりまで）単位で医療機関や薬局が作成する請求書を指します。
Ｑ３．高額療養費を申請した場合、支給までにどのくらいの時間がかかりますか。 Ａ３．
受診した月から少なくとも３か月程度かかります。
高額療養費は、申請後、各医療保険で審査した上で支給されますが、この審査はレセプト（医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書）の確定後に行われます。レセプトの確定までに一定の時間がかかりますので、なにとぞご理解ください。なお、医療費のお支払いが困難なときには、無利息の「高額医療費貸付制度」を利用できる場合があります。制度の利用ができるかどうか、貸付金の水準はどのくらいかは、ご加入の医療保険によって異なりますので、お問い合わせください。
Ｑ４．支給申請はいつまでさかのぼって行うことが可能ですか。 Ａ４．
高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から２年です。
したがって、この２年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。
Ｑ５．負担の上限額は、加入している健康保険やかかっている病気によって変わるのですか。 Ａ５．
高額療養費では、各医療保険で共通の負担の上限額が設定されています（※）。
※ ただし、健康保険組合には、組合独自の「付加給付」として、この共通の額よりも低い負担の上限額を設定しているところもあります。
また、自治体によっては、独自の医療費助成制度があり、医療機関の窓口での支払額が高額療養費の負担の上限額より低くなる場合があります。詳しくは、ご加入の医療保険やお住まいの自治体にお問い合わせください。
かかっている病気によっても負担の上限額は変わりませんが、血友病や人工透析など、非常に高額な治療を長期間にわたって継続しなければならない方については、高額療養費の支給の特例が設けられています。この特例措置が適用されると、原則として負担の上限額は１万円となります。
Ｑ６．入院する場合に、窓口での支払いを負担の上限額までに抑えるには、どのような手続きが必要となるのでしょうか Ａ６．
入院する前に、ご加入の医療保険から「限度額適用認定証」（住民税非課税以外の方）又は「限度額適用認定・標準負担額減額認定証」（住民税非課税の方）の交付を受け、医療機関の窓口でこれらの認定証を提示する必要があります。
７０歳未満の方については全員が、７０歳以上の方については住民税非課税の方が、対象となります。
詳しくは、ご加入の医療保険にお問い合わせください。
Ｑ７．高額医療・高額介護合算療養費制度は、高額療養費制度とは別の制度なのでしょうか。 Ａ７．
高額医療・高額介護合算療養費制度（以下「合算療養費制度」といいます。）とは、世帯内の同一の医療保険の加入者の方について、毎年８月から１年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担を合計し、基準額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
高額療養費制度が「月」単位で負担を軽減するのに対し、合算療養費制度は、こうした「月」単位での負担軽減があっても、なお重い負担が残る場合に「年」単位でそれらの負担を軽減する制度です。
詳しくは、ご加入の医療保険にお問い合わせください。
Ｑ８．医療費控除制度とはどう違うのでしょうか。 Ａ８．
医療費控除とは、所得税や住民税の算定において、自己又は自己と生計を一にする配偶者その他の親族のために医療費を支払った場合に受けることができる、一定の金額の所得控除のことを言い、保険給付の一種である高額療養費とは別の制度です。
Ｑ９．「世帯合算」では、家族のどの範囲まで自己負担額を合算できるのでしょうか。 Ａ９．
自己負担額の合算は、同一の医療保険に加入する家族を単位として行われます（医療保険における「世帯」は、いわゆる一般のイメージの「世帯」（住民基本台帳上の世帯）の範囲とは異なります）。
例えば、会社で働く方やその家族などが加入する健康保険であれば、被保険者とその被扶養者の自己負担額は、お互いの住所が異なっていても合算できます。他方、共働きの夫婦など、別々の健康保険に加入していれば、住所が同じでも合算の対象となりません。
また、あるご家庭に、健康保険の被保険者（例：４５歳のサラリーマン）と後期高齢者医療制度の被保険者（例：８０歳の高齢者）が同居されている場合、それぞれの医療費は合算の対象となりません。
Ｑ10．月をまたいで治療した場合、医療費の合算はできないのでしょうか Ａ１０．
高額療養費制度では、ご加入の医療保険が患者の皆様の窓口負担額を把握する方法として、ご加入の医療保険に対して医療機関が医療費を請求する「レセプト」を用いています（現在のところ、レセプト以外に、医療保険が窓口負担額を的確に把握する方法がありません）。
医療機関は、毎月、歴月単位で、ご加入の医療保険に対して医療費を「レセプト」で請求する仕組みとしており、これにあわせて、高額療養費の支給も歴月単位としています。
ご理解いただきますよう、お願いいたします。
Ｑ11．同じ世帯に７０歳未満の人も７０歳以上の人もいる場合は、どのような自己負担額が適用されるのでしょうか Ａ１１．
同じ世帯に７０歳未満と７０歳以上の方がいる場合、以下のような手順で、家族の皆様の自己負担額を合算し、その合計が世帯全体の自己負担の上限を超えないようにしています。
① ７０歳以上の方について、外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に、７０歳以上の方の外来における負担の上限額をそれぞれ当てはめ、差額を支給。
② ７０歳以上の方の入院分の自己負担額と、①によってもなお残る自己負担額とを合計した額に、７０歳以上の方の世帯における負担の上限額を当てはめ、差額を支給。
③ ７０歳未満の方の自己負担額と、②によってもなお残る自己負担額を合計した、世帯全体の自己負担額に、世帯全体における負担の上限額を当てはめ、差額を支給。
Ｑ12．病院で複数の診療科に受診した場合、それぞれの診療科での自己負担が、合計すると自己負担限度額を超える場合は、高額療養費の請求ができますか Ａ１２．
平成22年4月からは、いわゆる「旧総合病院（※）」において、複数の診療科のレセプトを一本化したので、高額療養費の請求も、一つの医療機関としてまとめて行うことができるようになりました。
なお、医科と歯科、入院と外来とではレセプトが分かれますが、窓口負担が、①70歳未満の方は２万１千円以上のものについて、②70歳以上の方は窓口負担の額にかかわらず、それらを合算して高額療養費を請求することができます。
※ 内科・外科・産婦人科・眼科・耳鼻咽喉科がある、収容施設が１００床以上あるなどの条件を満たす病院を指します。総合病院の制度自体は平成８年に廃止されましたが、レセプトの提出方法に関する特例が残っていました。
Ｑ13．70歳以上の「現役並み所得者」の区分に該当するのは、どのような場合ですか Ａ１３．
○ 70歳以上の方のうち、「現役並み所得者」となるのは、以下の条件を満たす
方（本人とその家族(※)）です。
・ 国民健康保険及び後期高齢者医療制度に加入している方：本人又は同じ医療保険に加
入する70歳以上の方の市町村民税の課税標準額が145万円以上
→ 地元の市区町村で確認できます。
・ 健康保険に加入している方：被保険者の月収（標準報酬月額）が２８万円以上
→ 加入する健康保険組合又は協会けんぽ都道府県支部（年金事務所でも可）で確認できます。○ ただし、次の条件に該当する70歳以上の方は、申請により「一般所得」と同じ負担額となります。
・ 家族のうち、同じ保険に加入する70歳以上の方との一年間で得た全ての収入の合計額が５２０万円未満（同じ保険に加入する70歳以上の方がいない場合は383万円未満）等
Ｑ14． 70歳以上の「低所得者Ⅰ」の区分に該当するのは、どのような場合ですか。 Ａ１４．
○ 「低所得者Ⅰ」となるのは、①70歳以上の方のうち、②判定の対象となるご家族全員の「所得」(※)の金額が０円になる場合です。
※ 所得区分の判定は、療養を受けた月が１～７月の場合は前々年、８～１２月の場合は、前年の所得により行います。
※ 「所得」とは、それぞれの方の給与や年金などの収入から、必要経費・控除額（公的年金については控除額80万円）を差し引いたものです。
※ 例えば、公的年金だけで生計を立てている方々については、家族それぞれの年金収入が80万円に満たない場合にこの区分の対象となります。○ 判定の対象となるご家族の範囲は、以下のとおりです。
・ 国民健康保険の場合は、世帯主と世帯の被保険者全員
・ 後期高齢者医療制度の場合は、世帯員全員
・ 健康保険の場合は、被保険者とその方に扶養される家族
Ｑ15．70歳未満の「上位所得者」の区分に該当するのは、どのような場合ですか Ａ１５．
○ 「上位所得者」は、以下の条件を満たす方とその家族が対象となります。
・ 国民健康保険に加入している方：世帯内のすべての加入者の総所得金額（収入から給与所得控除、公的年金等控除、必要な経費を差し引いたもの）から基礎控除（３３万円）を差し引いた金額の合計額が６００万円以上
→ 地元の市区町村で確認できます。
・ 健康保険に加入している方：被保険者の月収（標準報酬月額）が５３万円以上
→ 加入する健康保険組合又は協会けんぽ都道府県支部（年金事務所でも可）で確認できます。
※ 所得区分の判定は、療養を受けた月が１～７月の場合は前々年、８～１２月の場合は、前年の所得により行います。○ なお、新卒者が高額所得の会社に就職した場合など、「低所得者」となるべき条件と「上位所得者」となるべき条件の両方を満たす場合は「上位所得者」が優先します。
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Profile
特定社会保険労務士
小野 逸子
経歴
千葉県社会保険労務士会 所属
浦安市労務相談員
千葉県社会保険労務士会労務相談員
千葉県最低賃金総合相談支援センター
コーディネータ
浦安商工会議所相談員
